Wniosek o udostępienie dokumentσw/zapytanie o status pokrzywdzonego

na podstawie ustawy o Instytucie Pamięci Narodowej

–        Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer rejestracyjny wniosku w rejestrze jednostki przyjmującej wniosek

(wypełnia przyjmujący wniosek pracownik IPN lub pracownik placσwki konsularnej RP)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer rejestracyjny wniosku w rejestrze Wydziału Udostępniania w Biurze Udostępniania i Archiwizacji Dokumentσw IPN

(wypełnia pracownik Wydziału Udostępniania w Biurze Udostępniania i Archiwizacji Dokumentσw IPN)

 

A

Wnioskodawca/Pytający*

 

Nazwisko

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nazwisko rodowe

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Adres zamieszkania:

Miejscowość

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Poczta

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kod pocztowy

 

 

-

 

 

 

Ulica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nr domu

 

 

 

 

 

Nr mieszkania

 

 

 

 

Państwo (dla osσb stale zamieszkałych za granicą)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Obywatelstwo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Tożsamość wnioskodawcy/pytającego* pracownik ustalił na podstawie:

 

1)       dowodu osobistego (seria, numer, przez kogo wydany):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2)       paszportu (seria, numer, przez kogo wydany):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3)       PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczenie wnioskodawcy/pytającego:*

 

 

Oświadczam, ze znana mi jest treść art. 54 ust. 3 ustawy z dnia 18 grudnia 1998 r. o Instytucie Pamięci Narodowej – Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu (Dz. U. 1998 Nr 155 poz. 1016 z pσźn. zm.), ktσry stanowi że:

 

„Kto w celu uzyskania informacji udzielanych pokrzywdzonemu na podstawie przepisu ustawy podaje nieprawdę lub zataja prawdę wiedząc, że dotyczą go okoliczności, o ktσrych mowa w art. 6 ust. 3, lub że jego dane osobowe mogą zostać ujawnione na podstawie ustawy bez jego zgody, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 3”*.

 

*Pokrzywdzonym, w myśl art. 6 ust. 3 „nie jest osoba, ktσra została następnie funkcjonariuszem, pracownikiem lub wspσłpracownikiem organσw bezpieczeństwa państwa”.

 

 

…………………………………………………

podpis wnioskodawcy/pytającego*, data

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
B

 

Wniosek o udostępnienie dokumentσw/

Zapytanie o status pokrzywdzonego*

 

 

1.       OŚWIADCZENIE O STATUSIE WNIOSKODAWCY:

1)       Pokrzywdzony:

Nazwisko:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię pierwsze:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię drugie:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nazwisko rodowe:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Data urodzenia:

dd         mm          rrrr

 

 

 

 

 

 

 

 

Miejsce urodzenia:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2)       Osoba najbliższa w stosunku do pokrzywdzonego (jeżeli pokrzywdzony nie żyje):

Nazwisko:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nazwisko rodowe:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Data urodzenia:

dd         mm          rrrr

 

 

 

 

 

 

 

 

Miejsce urodzenia:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stopień pokrewieństwa lub powinowactwa:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3)       Funkcjonariusz, pracownik, wspσłpracownik organσw bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 5 ustawy o Instytucie Pamięci Narodowej - Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu:

Nazwisko:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię pierwsze:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię drugie:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nazwisko rodowe:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Data urodzenia:

dd         mm          rrrr

 

 

 

 

 

 

 

 

Miejsce urodzenia:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.       CZY WNIOSKODAWCA/PYTAJĄCY SKŁADAŁ WCZEŚNIEJ DO INSTYTUTU PAMIĘCI WNIOSEK W TEJ SPRAWIE (WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ ZNAKIEM „X”):

Tak                                                                                                                          

 

Nie

 

 

3.       POKRZYWDZONY/PYTAJĄCY*:

Nazwisko:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię pierwsze:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię drugie:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nazwisko rodowe:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inne używane nazwiska:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Data urodzenia:

dd         mm          rrrr

 

 

 

 

 

 

 

 

Miejsce urodzenia:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Adresy zamieszkania od ukończenia 18. roku życia:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

4.       Wskazσwki ułatwiające odnalezienie wnioskowanych dokumentσw wg oświadczenia pokrzywdzonego lub osoby najbliższej bądź pytającego:

1)       czy prowadzono postępowanie karne przeciw pokrzywdzonemu/pytającemu* (kiedy i gdzie? w jakiej sprawie? jak zakończone? czy zapadł wyrok i przez jaki sąd wydany?):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2)       czy pokrzywdzony/pytający* był przesłuchiwany przez funkcjonariuszy organσw bezpieczeństwa państwa (kiedy? gdzie?):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

3)       czy pokrzywdzony/pytający* starał się o paszport (z jakim skutkiem? kiedy? gdzie?):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4)       czy pokrzywdzony/pytający* prowadził działalność na rzecz niepodległego bytu Państwa Polskiego lub praw człowieka (kiedy? gdzie? w jakiej organizacji?):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5)       czy pokrzywdzony/pytający* był pozbawiony wolności (zatrzymany, aresztowany, skazany na karę pozbawienia wolności, internowany – kiedy? gdzie?):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6)       czy dokonywano przeszukań w mieszkaniu lub zabudowaniach  pokrzywdzonego/pytającego* (podać kiedy i σwczesny adres):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7)       czy w przekonaniu pokrzywdzonego/pytającego* gromadzenie informacji o nim przez organy bezpieczeństwa państwa miało związek z wykonywaniem przez niego zawodu (jakiego? w jakim okresie? gdzie?) lub z działalnością zarobkową (jaką? w jakim zakresie? gdzie?):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8)       czy pokrzywdzony/pytający* odbywał służbę wojskową (kiedy? gdzie?):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

9)       inne wg wskazań pokrzywdzonego lub osoby najbliższej bądź pytającego* (np. czy funkcjonariusze organσw bezpieczeństwa państwa podejmowali prσby przeprowadzenia rozmσw z pokrzywdzonym/pytającym*, czy żądali udzielenia informacji o innych osobach, czy nakłaniali do wspσłpracy z organami bezpieczeństwa państwa – kiedy i gdzie?):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

5.       Wskazanie siedziby jednostki organizacyjnej IPN, w ktσrej wnioskodawca chciałby się zapoznać z dokumentami:

………………………………………………………………………………………………………………………

 

6.       Przyczyny pierwszeństwa w uzyskaniu dostępu do wnioskowanych dokumentσw/otrzymania odpowiedzi na pytanie*, wg kryteriσw ustalonych przez Kolegium Instytutu Pamięci (właściwe podkreślić):

1)       wiek wnioskodawcy/pytającego*;

2)       stan zdrowia;

3)       cele rehabilitacyjne lub odszkodowawcze dostępu do dokumentσw;

4)       uzyskanie dokumentσw zaprzeczających rzekomej wspσłpracy z organami bezpieczeństwa;

5)       skazanie za działalność na rzecz niepodległego bytu Państwa Polskiego lub praw człowieka;

6)       ochrona dσbr osobistych wnioskodawcy/pytającego*.

 

 

 

 

 

C

 

 

1.       W jakim organie bezpieczeństwa państwa służył lub pracował i w jakim okresie:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

2.       Z jakim organem bezpieczeństwa wspσłpracował, w jakim charakterze i w jakim okresie:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

D

 

1.       Inne wskazania ułatwiające wg wnioskodawcy/pytajacego* odnalezienie dotyczących go dokumentσw:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

2.       Czy wnioskodawca/pytający* wyraża zgodę na przetwarzanie przez Instytut Pamięci jego danych osobowych zawartych we wniosku i w jakim zakresie (właściwe podkreślić):

1)       niezbędnym dla udostępnienia mu wnioskowanych dokumentσw albo udzielenia informacji;

2)       udostępnienia na potrzeby badań naukowych;

3)       powszechnej dostępności.

 

Załączniki:

 

………………………………………………        

własnoręczny podpis wnioskodawcy/pytającego*; data

 

 

 

Imię i nazwisko pracownika Instytutu Pamięci (pracownika placσwki konsularnej RP) przyjmującego wniosek/zapytanie:

 

…………………………………………………………………………………………………

 

stanowisko służbowe  …………………………………………………………………………

 

miejsce i data przyjęcia wniosku ………………………………………………………………

 

 

…………………………………………………

podpis

 

 

 

 

POUCZENIE

 

1.        Każda osoba składająca wniosek o udostępnienie dokumentσw wypełnia Część A wniosku. Nadto:

2.        Pokrzywdzony wypełnia Część B – pozycję 1 pkt. 1, pozycje 2-6 oraz Część D ­– pozycje 1-2.

3.        Osoba najbliższa w stosunku do pokrzywdzonego (jeżeli osoba pokrzywdzona nie żyje) wypełnia Część B – pozycję 1 pkt. 1-2, pozycje 2-6  oraz Część D ­– pozycje 1-2.

4.        Osoba pragnąca skorzystać z uprawnienia, o ktσrym mowa w art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 18 grudnia 1998 r. o Instytucie Pamięci Narodowej – Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu, Dz. U. 1998 Nr 155 poz. 1016 z pσźn. zm., („Każdy ma prawo wystąpić z pytaniem do Instytutu Pamięci, czy jest pokrzywdzonym w rozumieniu ustawy”) wypełnia Część B – pozycje 2-4 oraz Część D ­– pozycje 1-2.

5.        Funkcjonariusz, pracownik lub wspσłpracownik organσw bezpieczeństwa państwa występujący o (właściwe podkreślić):

a)       udzielanie mu informacji o dotyczących go dokumentach znajdujących się w zasobie Instytutu Pamięci,

b)       kopię świadectwa służby albo pracy oraz kopię opinii o służbie lub pracy

wypełnia Część B – pozycję 1 pkt. 3, Część C – pozycje 1-2 oraz Część D – pozycje 1-2.

 

UWAGA:

1) Wniosek/zapytanie* sporządza się w trzech egzemplarzach:

Ψ       Egz. Nr 1 przesyła się do Wydziału Udostępniania w Biurze Udostępniania i Archiwizacji Dokumentσw Instytutu Pamięci;

Ψ       Egz. Nr 2 pozostaje w jednostce organizacyjnej Instytutu Pamięci (placσwce konsularnej RP, w ktσrej został przyjęty);

Ψ       Egz. Nr 3 otrzymuje wnioskodawca/pytający*.

 

2) Jeśli wniosek zawiera w poszczegσlnych pozycjach zbyt mało miejsca na wpisanie danych proszę je podać na osobnych kartach formatu A4, ktσre należy załączyć do wniosku.

 

 

* niepotrzebne skreślić